入院費用について

各種保険別 保険適応範囲

(1)健康保険証をお持ちの方

※入退院受付にて提示していただきます。
入院中の費用は、健康保険法の規定により算定した額の3割が自⼰負担額となります。
（前期・後期高齢者、各種公費は除きます）

高額療養費の手続きをされる方へ

患者さまが同じ月に一定額以上の⾦額を支払いされ、保険者にて高額療養費の手続きをされますと医療費の一部が保険者より払い戻しされます。また、限度額認定証での取り扱いもできますので、お持ちの方は入院時に必ず健康保険証と併せて3階入退院受付へご提示ください。

申請につきましては各保険者へお問い合わせください。
上限額につきましては健康保険証および限度額認定証をお持ちの方の表をご参照ください。
なお、保険適用外や食事療養費などの金額は対象となりません。

(2)前期・後期⾼齢者医療被保険者証、健康保険⾼齢受給者証をお持ちの方

※入退院窓口に提示していただきます。
入院中の費用は健康保険法の規定により算定した額の1割または3割が自己負担額となります。上限額につきましては後期⾼齢者医療被保険者証、健康保険高齢受給者証をお持ちの方の表をご参照ください。

(3)一般・⽼人共通

食事に係る標準負担額は下記のとおりです。

一般	1食につき510円
住⺠税非課税世帯 低所得者Ⅰ (70歳以上のみ）	1食につき110円
住⺠税非課税世帯 低所得者Ⅱ	1食につき90日まで240円、90日以降190円

※「標準負担額減額認定証」の申請につきましては各種保険者へお問い合わせください。

各種保険別保険適応範囲上限⾦額

食事療養費は含まれておりませんのでご注意ください。

健康保険証および限度額認定証をお持ちの方

入院手続きの際に限度額適用認定証をご提示いただくと、70歳未満の方につきましては夏季の医療費限度額までの計算となり、窓口でのお支払い金額が軽減されます。
（一時的に高額の医療負担をしていただき、後日払い戻しを受ける必要がなくなります。）

自己負担の1ヶ月の限度額（自己負担限度額）表【70歳未満の方】

所得区分	1ヶ月の医療費限度額
①区分ア （標準報酬月額83万円以上の方）	252,600円＋（医療費-842,000円）×1% ※（140,100円）
②区分イ （標準報酬月額53万円～79万円の方）	167,400円＋（医療費-558,000円）×1% ※（93,000円）
③区分ウ （標準報酬月額28万円～50万円の方）	80,100円＋（医療費-267,000円）×1% ※（44,400円）
④区分エ （標準報酬月額26万円以下の方）	57,600円 ※（44,400円）
⑤区分オ（低所得者） （被保険者が市区町村民税の非課税者等）	35,400円 ※（24,600円）

※（）内の金額は多数該当（過去12ヶ月に3回以上高額療養費の支給を受け4回目の支給に該当）の場合

前期・後期⾼齢者医療被保険者証、健康保険⾼齢受給者証をお持ちの方

	1〜3ヶ月	4ヶ月目以降
一般	44,400円	同左
低所得者Ⅰ	15,000円	同左
低所得者Ⅱ	24,600円	同左
現役並み所得者	80,100円＋ 一定限度額超過分の1%	44,400円

実費に関わるご負担

おむつ、各種書類など療養中の保険外負担の同意書はこちらからダウンロードできます。

保険外負担に係る事項に関する同意書[PDF]
入院セットレンタル・パンフレット[PDF]

入院セットレンタルとおむつ類の費用について

入院セットレンタル代（税込）	Aセット（患者衣・バスタオル・フェイスタオル・おしぼりタオルセット）	605円 / 1日
	Bセット（患者衣　甚平・浴衣より選択）	330円 / 1日
	Cセット（バスタオル・フェイスタオル・おしぼりタオルセット）	330円 / 1日
私物洗濯（税込）	通常便	605円 / 1ネット
	お急ぎ便	880円 / 1ネット
おむつ代（税込）	テープ型おむつ（S・M・L・LL）	各110円 / 1枚
	尿とりパットノーマル	22円 / 1枚
	尿とりパットスーパーロング	50円 / 1枚
	尿とりパットスリム	33円 / 1枚
	うす型パンツ式おむつ（M・L・LL）	各132円 / 1枚
	新生児おむつ	704円 / 40枚入

各種書類

診断書（当院書式）	1通 5,500円（税込）
診断書（指定様式）	1通 7,700円（税込）
診断書（英文）	1通7,700円（税込）
死亡診断書	1通 7,700円（税込）
身体障害者診断書	1通 11,000円（税込）
入院証明書（指定様式）	1通7,700円（税込）
臨床調査個人票	初回 1通7,700円（税込） 更新 1通5,500円（税込）
特殊疾患医療費助成診断書	初回 1通7,700円（税込） 更新 1通5,500円（税込）
おむつ使用証明書	1通 2,200円（税込）

産科

４人部屋へ入室された場合の入院費用概算　

正常分娩（入院日数6～7日程度） ※投薬や処置等の内容により金額が変わりますのでご了承願います。	約530,000円（非課税）
帝王切開（入院日数10～11日程度） ※帝王切開は保険診療となりますので、実際の医療内容によって金額が変わりますのでご了承願います。	約460,000～560,000円（非課税）

※追加発生費用について
　追加費用として、時間外分娩（平日18：00～翌日8:00 もしくは祝日休日）の場合、別途 10,000円の加算が発生いたします。
※産科医療補償制度に関して
　当院は産科医療補償制度加入医療機関であり、当院で出産される方は加入が必要となります。
　上記の費用は、産科医療補償制度の掛金を含んでおります。

病室費用・設備費用

• 当院では入院費に療養環境加算を加算しております。
  療養環境加算とは、1床当たりの平均床面積が8㎡以上である病室として、保険医療機関が関東信越厚生局東京事務所⻑に届け出た病室に入室する患者さまの入院費に加算できる基本料です。
• 当院では病室に名前を表示しておりません。
  患者さまのプライバシー保護の為、病室入口には名前を表示しておりません。
  ご面会の際は事前に患者さま若しくはご家族の方にお部屋番号をご確認ください。
• 入院時のベッドは緊急入院や患者さまの状態変化に応じて、移動をお願いする場合がございます。あらかじめご了承ください。
• 特別療養環境室（差額ベッド代のかかるお部屋）をご希望される方は、こちらから同意書をダウンローできます。

　　特別療養環境室（差額ベッド）に関する説明・同意書　兼　入室申込書[PDF]